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Réseau pour la production de désinfectant pour les mains – Formulaire à l’intention des fournisseurs
Ce formulaire s’adresse aux FOURNISSEURS D’INGRÉDIENTS, DE COMPOSANTS ET DE SERVICES
Veuillez remplir ce formulaire et le soumettre ci-dessous.
REMARQUE : Tous les fabricants qui demandent au Réseau de les jumeler avec des fournisseurs d’ingrédients et d’autres matières premières requises pour fabriquer du désinfectant pour les mains doivent fournir ces renseignements.
1. RENSEIGNEMENTS SUR L’ENTREPRISE :
NOM DE L’ENTREPRISE :
*
NOM DU CONTACT PRINCIPAL POUR LE RÉSEAU :
*
TITRE :
*
COURRIEL :
*
TÉLÉPHONE CELLULAIRE :
*
TÉLÉPHONE AU TRAVAIL :
*
AUTRE PERSONNE-RESSOURCE :
PRÉNOM
NOM
COURRIEL DE L’AUTRE PERSONNE-RESSOURCE :
TÉLÉPHONE DE L’AUTRE PERSONNE-RESSOURCE :
TÉLÉPHONE DE L’AUTRE PERSONNE-RESSOURCE :
ADRESSE DU FOURNISSEUR :
*
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Ligne 2
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Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo, Democratic Republic of the
Congo, Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
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Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
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Dominica
Dominican Republic
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Egypt
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Equatorial Guinea
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Estonia
Eswatini (Swaziland)
Ethiopia
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Faroe Islands
Fiji
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France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
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Martinique
Mauritania
Mauritius
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Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
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Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia
South Korea
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen Islands
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
Pays
Régions du Canada dans lesquelles votre entreprise distribue ses produits (veuillez cocher toutes les réponses qui s’appliquent) :
Ensemble du Canada
Provinces atlantiques
Québec
Ontario
Prairies
Colombie-Britannique
2. Produits/services offerts :
Que peut fournir votre entreprise pour la fabrication de désinfectant pour les mains (veuillez cocher toutes les réponses qui s’appliquent) :
(a) Ingrédients et composants – Parmi les produits suivants, lesquels votre entreprise peut‑elle fournir pour fabriquer du désinfectant pour les mains (veuillez cocher toutes les réponses qui s’appliquent) :
Éthanol (de qualité USP ou « alimentaire »)
Alcool isopropylique (de qualité USP)
Bouteilles et contenants
Pompes
Bouchons/Capuchons
Étiquettes
Emballage (y compris les boîtes d’emballage)
Autre
Autres ingredients actifs
Autres ingredients non actifs
Veuillez indiquer si vous êtes un fabricant ou un distributeur
Fabricant
Distributeur
(b) Services – Parmi les services suivants, lesquels votre entreprise peut-elle fournir pour fabriquer du désinfectant pour les mains (veuillez cocher toutes les réponses qui s’appliquent) :
Fabrication sur mesure
Remplissage
Emballage
Étiquetage
Entreposage/Stockage
Livraison/Transport
Services réglementaires/Services juridiques
Tests/Services de laboratoire
Autre
(c) Distribution – Votre entreprise distribue-t-elle, ou êtes-vous un distributeur de désinfectant pour les mains? Le cas échéant, veuillez indiquer les secteurs dans lesquels vous pouvez distribuer du désinfectant pour les mains (veuillez cocher toutes les réponses qui s’appliquent) :
Soins de santé (hôpitaux, soins de longue durée, cliniques médicales, bureaux de médecins, etc.)
Premiers répondants et services publics (police, pompiers, ambulance, services publics essentiels, etc.)
Industriel/Commercial (pour appuyer les travailleurs essentiels)
Produits de consommation/Vente au détail
Autre
Tentez-vous d’obtenir du désinfectant pour les mains en vertu d’une entente commerciale, ou sous forme de don?
Entente commerciale
Don
S’il s’agit d’un don, combien de contenants de quel format?
3. Pour les fournisseurs d’éthanol, d’alcool isopropylique et d’autres ingrédients actifs :
(a) Quelle est votre capacité de livraison hebdomadaire?:
(i) Éthanol (de qualité USP ou « alimentaire ») – Veuillez préciser
Moins de 10 000 kg/semaine
De 10 000 à 50 000 kg/semaine
De 50 000 à 100 000 kg/semaine
Plus de 100 000 kg/semaine
Sans objet
(ii) Alcool isopropylique (USP)
Moins de 10 000 kg/semaine
De 10 000 à 50 000 kg/semaine
De 50 000 à 100 000 kg/semaine
Plus de 100 000 kg/semaine
Sans objet
(iii) Ingrédients actifs non alcoolisés
Moins de 10 000 kg/semaine
De 10 000 à 50 000 kg/semaine
De 50 000 à 100 000 kg/semaine
Plus de 100 000 kg/semaine
Sans objet
Ou
Pouvez-vous envoyer une seule livraison?
Si c’est le cas, veuillez préciser :
Éthanol (de qualité USP ou « alimentaire »)
Quantité (en kg)?
Alcool isopropylique (USP)
Quantité (en kg)?
Ingrédients actifs non alcoolisés
Quantité (en kg)?
(b) De quelle façon pouvez-vous livrer de l’éthanol ou de l’alcool isopropylique à un établissement de fabrication (veuillez cocher toutes les réponses qui s’appliquent)?
(i) Format du conteneur d’expédition
Camion-citerne (14 000 kg)
Bac-citerne (1 000 kg)
Baril (200 kg)
Autre (veuillez préciser)
(ii) Vos méthodes de livraison sont-elles à l’épreuve des déflagrations et sont-elles conformes aux normes réglementaires appropriées?
Oui
Non
REMARQUE IMPORTANTE :
En soumettant le présent formulaire, vous acceptez que le Réseau pour la production de désinfectant pour les mains partage cette information et vos coordonnées pour faciliter la mise en correspondance de fabricants et de fournisseurs, pour évaluer les pénuries d’ingrédients, de composants et de services (et en informer les gouvernements), ainsi qu’à toute autre fin relative à l’urgence sanitaire actuelle liée à la COVID-19.
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