REMARQUE : Tous les fabricants qui demandent au Réseau de les jumeler avec des fournisseurs d'ingrédients et d'autres matières premières requises pour fabriquer du désinfectant pour les mains doivent fournir ces renseignements.

1. RENSEIGNEMENTS SUR L'ENTREPRISE :

NOM DE L'ENTREPRISE :*

NOM DU CONTACT PRINCIPAL POUR LE RÉSEAU :*

TITRE :*

E-MAIL :*

TÉLÉPHONE PORTABLE :*

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE AU TRAVAIL :*

AUTRE PERSONNE-RESSOURCE :

PRÉNOM NOM

COURRIEL DE L'AUTRE PERSONNE-RESSOURCE :

TÉLÉPHONE DE L'AUTRE PERSONNE-RESSOURCE :

ADRESSE DU FOURNISSEUR :*

Adresse postale Ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Paye

Régions du Canada dans lesquelles votre entreprise distribue ses produits (veuillez cocher toutes les réponses qui s'appliquent) :

Ensemble du Canada
Provinces atlantiques
Québec
Ontario
Prairies
Colombie-Britannique

2. Produits/services offerts :

Que peut fournir votre entreprise pour la fabrication de désinfectant pour les mains (veuillez cocher toutes les réponses qui s'appliquent) :

(a) Ingrédients et composants - Parmi les produits suivants, lesquels votre entreprise peut-elle fournir pour fabriquer du désinfectant pour les mains (veuillez cocher toutes les réponses qui s'appliquent) :

Éthanol (de qualité USP ou " alimentaire ")
Alcool isopropylique (de qualité USP)
Bouteilles et contenants
Pompes
Bouchons/Capuchons
Étiquettes
Emballage (y compris les boîtes d'emballage)
Autre

Autres ingredients actifs

Autres ingredients non actifs

Veuillez indiquer si vous êtes un fabricant ou un distributeur

Fabricant
Distributeur

(b) Services - Parmi les services suivants, lesquels votre entreprise peut-elle fournir pour fabriquer du désinfectant pour les mains (veuillez cocher toutes les réponses qui s'appliquent) :

Fabrication sur mesure
Remplissage
Emballage
Étiquetage
Entreposage/stockage
Livraison/Transport
Services réglementaires/Services juridiques
Tests/Services de laboratoire
Autre

(c) Distribution - Votre entreprise distribue-t-elle, ou êtes-vous un distributeur de désinfectant pour les mains ? Le cas échéant, veuillez indiquer les secteurs dans lesquels vous pouvez distribuer du désinfectant pour les mains (veuillez cocher toutes les réponses qui s'appliquent) :

Soins de santé (hôpitaux, soins de longue durée, cliniques médicales, bureaux de médecins, etc.)
Premiers répondants et services publics (police, pompiers, ambulance, services publics essentiels, etc.)
Industriel/Commercial (pour appuyer les travailleurs essentiels)
Produits de consommation/Vente au détail
Autre

Tentez-vous d'obtenir du désinfectant pour les mains en vertu d'une entente commerciale, ou sous forme de don ?

Entente commerciale
Don

S'il s'agit d'un don, combien de contenants de quel format ?

3. Pour les fournisseurs d'éthanol, d'alcool isopropylique et d'autres ingrédients actifs :

(a) Quelle est votre capacité de livraison hebdomadaire ?

(i) Éthanol (de qualité USP ou " alimentaire ") - Veuillez préciser

Moins de 10 000 kg/semaine
De 10 000 à 50 000 kg/semaine
De 50 000 à 100 000 kg/semaine
Plus de 100 000 kg/semaine
Sans objet

(ii) Alcool isopropylique (USP)

Moins de 10 000 kg/semaine
De 10 000 à 50 000 kg/semaine
De 50 000 à 100 000 kg/semaine
Plus de 100 000 kg/semaine
Sans objet

(iii) Ingrédients actifs non alcoolisés

Moins de 10 000 kg/semaine
De 10 000 à 50 000 kg/semaine
De 50 000 à 100 000 kg/semaine
Plus de 100 000 kg/semaine
Sans objet

Ou

Pouvez-vous envoyer une seule livraison ?

Si c'est le cas, veuillez préciser :

Éthanol (de qualité USP ou " alimentaire ")

Quantité (en kg) ?

Alcool isopropylique (USP)

Quantité (en kg) ?

Ingrédients actifs non alcoolisés

Quantité (en kg) ?

(b) De quelle façon pouvez-vous livrer de l'éthanol ou de l'alcool isopropylique à un établissement de fabrication (veuillez cocher toutes les réponses qui s'appliquent) ?

(i) Format du conteneur d'expédition

Camion-citerne (14 000 kg)
Bac-citerne (1 000 kg)
Baril (200 kg)
Autre (veuillez préciser)

(ii) Vos méthodes de livraison sont-elles à l'épreuve des déflagrations et sont-elles conformes aux normes réglementaires appropriées ?

Oui
Non

REMARQUE IMPORTANTE : En soumettant le présent formulaire, vous acceptez que le Réseau pour la production de désinfectant pour les mains partage cette information et vos coordonnées pour faciliter la mise en correspondance de fabricants et de fournisseurs, pour évaluer les pénuries d'ingrédients, de composants et de services (et en informer les gouvernements), ainsi qu'à toute autre fin relative à l'urgence sanitaire actuelle liée à la COVID-19.

Réseau pour la production de désinfectant pour les mains - Formulaire à l'intention des fournisseurs

Ce formulaire s'adresse aux FOURNISSEURS D'INGRÉDIENTS, DE COMPOSANTS ET DE SERVICES

Veuillez remplir ce formulaire et le soumettre ci-dessous.

1. RENSEIGNEMENTS SUR L'ENTREPRISE :

2. Produits/services offerts :

3. Pour les fournisseurs d'éthanol, d'alcool isopropylique et d'autres ingrédients actifs :

Ou

Pouvez-vous envoyer une seule livraison ?

(b) De quelle façon pouvez-vous livrer de l'éthanol ou de l'alcool isopropylique à un établissement de fabrication (veuillez cocher toutes les réponses qui s'appliquent) ?