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Bourse de fabrication de désinfectants pour les mains - Formulaire pour les fournisseurs
Ce formulaire est destiné aux FOURNISSEURS D'INGRÉDIENTS, DE COMPOSANTS ET DE SERVICES
Veuillez compléter et envoyer le formulaire ci-dessous.
REMARQUE : Ces informations sont requises de tous les fabricants qui demandent à la Bourse de les aider à s'approvisionner en ingrédients et autres intrants nécessaires à la fabrication de désinfectants pour les mains.
1. INFORMATIONS SUR L'ENTREPRISE :
NOM DE L'ENTREPRISE
:*
NOM DU CONTACT PRINCIPAL POUR L'
ÉCHANGE*
TITRE
:*
EMAIL
:*
TÉLÉPHONE PORTABLE
:*
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE PROFESSIONNEL
:*
AUTRE NOM DE CONTACT
Première
Dernière
AUTRE ADRESSE ÉLECTRONIQUE DE CONTACT
AUTRE TÉLÉPHONE DE CONTACT
AUTRE TÉLÉPHONE DE CONTACT
ADRESSE DU
FOURNISSEUR*
Adresse (rue)
Ligne d'adresse 2
Ville
État / Province / Région
Code postal
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua et Barbuda
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Bélarus
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie et Herzégovine
Botswana
Île Bouvet
Brésil
Territoire britannique de l'océan Indien
Brunei Darussalam
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Burkina Faso
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Cambodge
Cameroun
Canada
Cap Vert
Îles Caïmans
République centrafricaine
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Congo, République démocratique du
Congo, République du
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République dominicaine
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Guinée équatoriale
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Eswatini (Swaziland)
Éthiopie
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Pays-Bas
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Norvège
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Palau
Palestine, État de
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
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Porto Rico
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Roumanie
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Réunion
Saint Barthélemy
Sainte-Hélène
Saint-Kitts-et-Nevis
Sainte-Lucie
Saint Martin
Saint-Pierre et Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Samoa
Saint-Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie Saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Saint-Martin
Slovaquie
Slovénie
Îles Salomon
Somalie
Afrique du Sud
Géorgie du Sud
Corée du Sud
Sud Soudan
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Suriname
Svalbard et îles Jan Mayen
Suède
Suisse
Syrie
Taïwan
Tadjikistan
Tanzanie
Thaïlande
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Îles Turks et Caicos
Tuvalu
Îles mineures éloignées des États-Unis
Ouganda
Ukraine
Émirats arabes unis
Royaume-Uni
États-Unis
Uruguay
Ouzbékistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges, États-Unis
Wallis et Futuna
Sahara occidental
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Îles Åland
Pays
Régions dans lesquelles votre entreprise distribue ses produits au Canada (veuillez cocher) :
Tout le Canada
Canada atlantique
Québec
Ontario
Prairies
Colombie britannique
2. Produits/services proposés :
Que fournit votre entreprise pour la fabrication de désinfectants pour les mains (veuillez cocher) :
(a) Ingrédients et composants - Lesquels de ces éléments votre entreprise fournit-elle pour la fabrication de désinfectants pour les mains (veuillez cocher) :
Éthanol (USP ou qualité "alimentaire")
Alcool isopropylique (qualité USP)
Peroxyde d'hydrogène
Modificateurs de rhéologie
Humectants
Bouteilles et conteneurs
Pompes
Fermetures/Capuchons
Étiquettes
Emballage (y compris les boîtes d'emballage)
Autres ingrédients non actifs*
Veuillez indiquer si vous êtes un fabricant ou un distributeur
Fabricant
Distributeur
(b) Services - Lesquels de ces services votre entreprise fournit-elle pour la fabrication de désinfectants pour les mains (veuillez cocher) :
Fabrication sur mesure
Remplissage
Emballage
Étiquetage
Entreposage
Expédition/transport
Services réglementaires/juridiques
Services d'essai/de laboratoire
Autres
(c) Distribution - Votre entreprise distribue-t-elle ou est-elle un distributeur de désinfectants pour les mains ? Si OUI, veuillez indiquer les canaux dans lesquels vous pouvez distribuer des désinfectants pour les mains (veuillez cocher les cases appropriées) :
Soins de santé (hôpitaux, soins de longue durée, cliniques médicales, etc.)
Premiers intervenants et services publics (police, pompiers, ambulances, services publics essentiels, etc.)
Industriel/commercial (pour soutenir les travailleurs essentiels)
Consommation/vente au détail
Autres
Cherchez-vous à obtenir des désinfectants pour les mains dans le cadre d'un accord commercial ou d'un don ?
Arrangement commercial
Donation
S'il s'agit d'un don, quelle est la taille du conteneur et la quantité ?
3. pour les fournisseurs d'éthanol, d'alcool isopropylique et d'autres ingrédients actifs :
(a) Quelle est votre capacité d'approvisionnement hebdomadaire ?
(i) Éthanol (USP ou qualité "alimentaire") - à vérifier
Moins de 10 000 kg/semaine
10 000 kg - 50 000 kg/semaine
50 000 à 100 000 kg/semaine
Plus de 100 000 kg/semaine
Sans objet
(ii) Alcool isopropylique (USP)
Moins de 10 000 kg/semaine
10 000 kg - 50 000 kg/semaine
50 000 à 100 000 kg/semaine
Plus de 100 000 kg/semaine
Sans objet
(iii) Actifs sans alcool
Moins de 10 000 kg/semaine
10 000 kg - 50 000 kg/semaine
50 000 à 100 000 kg/semaine
Plus de 100 000 kg/semaine
Sans objet
Ou
Êtes-vous en mesure de fournir un seul envoi ?
Si oui, veuillez cocher :
Éthanol (USP ou qualité "alimentaire")
et combien (kg) ?
Alcool isopropylique (USP)
et combien (kg) ?
Actifs sans alcool
et combien (kg) ?
(b) Quel est votre moyen d'expédition de l'éthanol ou de l'IPA vers une installation de fabrication (veuillez cocher plus d'une case, le cas échéant) ?
(i) Taille du conteneur d'expédition
Camion-citerne (14 000 kg)
Conteneurs (1 000 kg)
Tambours (200 kg)
Autre (veuillez préciser)
(ii) Vos méthodes d'expédition sont-elles à l'abri des explosions et répondent-elles aux normes réglementaires appropriées ?
Oui
Non
*Les ingrédients non actifs comprennent les humectants/hydratants (glycérol, aloès), les modificateurs de rhéologie (Carbomer ou épaississants équivalents) - consultez la liste des modificateurs de rhéologie alternatifs
ici.
REMARQUE IMPORTANTE :
En soumettant ce formulaire, vous acceptez que le Hand-Sanitizer Manufacturing Exchange partage ces informations et coordonnées pour faciliter la mise en relation des fabricants et des fournisseurs, pour évaluer les pénuries d'ingrédients, de composants et de services de fabrication (y compris pour en informer les gouvernements), ainsi qu'à toute autre fin liée à l'urgence sanitaire actuelle COVID-19.
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